問診フォーム

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電話番号 (必須)
ご希望診察日 (必須) 婦人科:月曜・火曜の午前のみ 内視鏡:木曜の午前のみ
内科:月曜から金曜の午前・午後と土曜の午後
皮膚科:月曜から金曜の午前・午後と土曜の午後

クリックしカレンダーよりご希望日を選択して下さい。
ご希望診察時間 (必須) ご希望の時間帯を選択してください。
(混雑時は、ご希望の時間帯に診察できない場合がございます。
土曜日:15:00 15:30 16:00 の予約のみとなります。)
問診1 ご来院ははじめてですか?
問診2 いつごろから症状がありますか?
問診3-1 どのような症状ですか?(複数回答可)
熱があるのどが痛い鼻水・鼻づまりせき痰(たん)息苦しい頭痛めまい吐き気腹痛じんましんが出る食欲がない下痢便秘胸痛動悸血圧が高いその他
問診3-2 その他の症状の場合は、ご記入ください。
問診4-1 お薬、注射、食べ物などのアレルギーはありますか?
問診4-2 「はい」にチェックをされた方のみ、お薬名や食べ物をご記入ください。
問診5 今までにかかった主な病気やケガについて教えてください。(例 2015年 脳梗塞)
問診6 ご家族の中で以下の病気をお持ちの方がいたらご記入ください。(複数回答可)(例 ☑糖尿病(父 母 祖母))
糖尿病高血圧心臓病高脂血症脳卒中がん
問診7 現在妊娠中または妊娠している可能性はありますか?※女性の方のみ
問診8 現在授乳中ですか?※女性の方のみ
その他 他に気になることや、ご要望がありましたらご記入ください。